Хирургия / 1.Лекции / Текст / Правила написания истории болезни в хирургическом стационаре

 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

     Фамилия, имя и отчество больного……………….

     Возраст……………………………………..

     Пол…………………………………………

     Национальность……………………………….

     Профессия……………………………………

     Адрес……………………………………….

     Дата и время поступления в клинику……………..

     Кем направлен………………………………..

     Диагноз: а) при поступлении……………………

              б) клинический диагноз………………..

Жалобы больного при поступлении в клинику

     Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмечен-

ные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больно-

го необходимо уточнить.

Развитие настоящего заболевания

Указывается время появления первых симптомов заболевания,  характер их

развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность;

ведущие признаки (боли,  параличи, судороги, припадки и др.) связь за-

болевания  с различными факторами,  ему предшедствующими:  инфекциями,

интоксикациями,  физическими и токсическими  травмами,  охлаждением  и

др.; данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных иссле-

дований, проводившееся лечение и его эффективность.

Анамнез

     Раннее развитие.  Менструальный  цикл.  Беременности,   выкидыши,

аборты, роды. Имеются ли нервные и психические заболевания у родствен-

ников.

     Перенесенные заболевания.  Хронические интоксикации (никотин, ал-

коголь). Хирургические операции. Травмы.

     Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда.

     Жилищно-бытовые условия. Питание.

     При необходимости расспрос больного дополняют  сведениями,  полу-

     ченными от родственников, из медицинских документов.

Настоящее состояние больного

     Общее состояние больного  (удовлетворительное,  средней  тяжести,

тяжелое,  крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или

вынужденное), пассивное.

     Кожные покровы.

     Слизистые оболочки.

     Подкожный жировой слой.

     Лимфатические узлы.

     Кости и суставы.

     Органы дыхания.  Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса,

Биота, Куссмауля. Перкуссия и аускультация легких.

     Сердечно-сосудистая система.  Артериальное давление (на правой  и

левой плечевых артериях).  Пульсация лучевой , бедренной артерии и ар-

терий стопы.  Пульсация внутренних сонных и височных артерий. Осмотр и

пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца.

     Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка.

     Мочеполовая система.

     Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники).

Нервная система

     Сознание: ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение.

     Общемозговые явления.  Головная боль (локализация, характер, дли-

тельность). Головокружение.  Тошнота.  Рвота. Зависимость от положения

больного (синдром Брунса).

    Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-

нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менин-

геальная поза.  Общая  гиперестезия,  реакция на свет.  Феномен Куимо-

ва-Керера.

     Психическое состояние.  Ориентировка во времени, месте. Контакт с

окружающими,  отношение к своему заболеванию.  Память. Внимание. Бред.

Галлюцинации.

    Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сен-

сорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, сче-

та. Исследование праксиса, гнозиса.

     Черепно-мозговые нервы.

     I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.

     II пара.  Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Ге-

мианопсия (гомонимная,  биназальная,  битемпоральная).  Цветоощущение.

Глазное дно.  Отек,  неврит,  застойность сосков.  Атрофия зрительного

нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).

     III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равно-

мерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: схо-

дящееся.  Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яб-

лок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.

     V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней

челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность

точек выхода тройничного нерва.  Чувствительность кожи лица по перифе-

рическому и сегментарному типу  (зоны  Зельдера).  Конъюнктивальный  и

корнеальный рефлексы.

     VII пара.  Равномерность лобных и носогубных складок, глазных ще-

лей в покое.  Асимметрия при наморщивании  лба,  нахмуривании  бровей,

зажмуривании глаз,  оскаливании зубов,  свисте, надувании щек (симптом

«паруса»).  Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоот-

деления. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.

     VIII пара.  Слуховой анализатор и вестибулярные функции.  Субъек-

тивные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Остро-

та слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера.

Нистагм.

     IX-X пары.  Положение  мягкого нёба в покое и подвижность его при

произношении звука «а».  Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи

(бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощу-

щение соленого,  кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого

неба, глоточный рефлекс.

     XI пара.Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика

грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.

     XII пара.  Положение  языка во рту и при высовывании (уклонение в

сторону). Атрофия мышщ языка.  Фибриллярные подергивания.  Артикуляция

при спонтанной речи, скороговорках.

Двигательные функции конечностей и туловища.

     Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышщ определяют-

ся атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая

возбудимость мышц симптомы Хвостека,  Труссо. Объем активных и пассив-

ных движений,  мышечная сила по суставам. Проба Барре. Определение мы-

шечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц,

пронаторов и супинаторов. Симптом ротирования кнаружи стопы. Гипотония

мышц.  Спастическая гипертония.  Симптом зубчатого колеса. Каталепсия.

Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия.

Амиостатический синдром (гипокинезия в сочетании с регидностью).

     Гиперкинезы (хореотический,  атетоидный,  хореоатетоз, миоклония,

гемибализм,  торзионный спазм,  тики), их характер (постоянный или па-

раксизмальный).

     Припадки и судорожные подергивания.

     Координация движений.  Ходьба с открытыми  и  закрытыми  глазами.

Атаксия.  Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Ин-

тенционный тремор.  Адиадохокинез.  Гиперметрия. Проба Шильдера. Аста-

зия.  Абазия. Асинергия Бабинского. Проба Стюарта-Холмса.Речь (сканди-

рованная).

     Рефлексы.

     Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен-

ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2).

Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8,

средний  Д9-Д10  и  нижний Д11-Д12),  кремастерный L1-L2,  подошвенный

L5-S1.  Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный,

нёбный, глоточный, анальный. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию,

аккомодацию. Симптом Аргайлла-Робертсона.

     Патологические рефлексы:  пирамидные  —  Бабинского,  Оппенгейма,

Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Патологические реф-

лексы на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).Защит-

ные рефлексы.  Синкинезии.  Постуральные  рефлексы.  Симптом  Гордона.

Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный,  губной, хоботковый,

сосательный,  подбородочный). Насильственный плач или смех. Хвататель-

ные рефлексы (симптом Янишевского).

Чувствительность.

     Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация.

Исследование поверхностной чувствительности, мышечно-суставной, вибра-

ционной.  Сложная  чувствительность  (определение направления движения

складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз). Боли в

лице.  Болезненность  при  движении в точках выхода ветвей тройничного

нерва.  Чувствительность кожи лица (по сегментарному,  периферическому

типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз.

Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па-

равертебральные,  по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые

отростки,  точки по ходу седалищного нерва (Валле),  бедренного нерва.

Болезненность нервных стволов.  Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мац-

кевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей.

     Методика заключается в последовательном исследовании чувствитель-

ности на одной стороне туловища,  затем на другой.  После этого прово-

дится сравнение симметричных участков и циркулярно уточняется корешко-

вая чувствительность.

Вегетативная нервная система.

     Симптом Горнера.  Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс.

Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашне-

ра. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения

и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.

Лабораторные исследования

     Рентгенологические, электрофизилогические  и  другие  специальные

исследования.

Топический диагноз.

Диагноз и его обоснование

     Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабо-

раторных и других специальных методов исследования обосновывается  ди-

агноз основного заболевания.

Дифференциальный диагноз.

Этиология и патогенез.

     Коротко приводятся современные представления об этиологии и пато-

генезе заболевания курируемого больного.

Дневник.

     Дата. Жалобы.

     Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изме-

нение неврологического статуса. Назначения.

Лечение.

     Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого

у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются

и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения.

Прогноз.

     Устанавливается прогноз  в отношении жизни,  восстановления утра-

ченных функций и работоспособности.