Первый Санкт-Петербургскийгосударственный медицинскийуниверситет им. акад. И.П. Павлова

Официальные данные

  • Фамилия, имя, отчество, год рождения (возраст).
  • Профессия, место работы, дата поступления в стационар.
  • Диагноз направившего лечебного учреждения, цель госпитализации (лечение впервые выявленного туберкулеза, его обострения или рецидива: определение активности туберкулеза: дифференциальная диагностика).

 

Жалобы больного

При поступлении в стационар и в момент осмотра.

 

Эпидемиологический анамнез

Контакт с больными туберкулезом (семейный, квартирный, производственный, профессиональный, случайный), его давность и длительность. Был ли обследован в противотуберкулезном диспансере в связи с контактом, результаты обследования. Проводились ли санитарная и химиопрофилактика? Контакт с больными ХНЗЛ (или длительно кашляющими больными).

Перенесенные инфекционные заболевания: гепатиты, венерические заболевания, малярия, переливание крови и кровезамещающих жидкостей, пребывание за пределами региона в последние полгола.

История жизни: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия (указать профессиональные вредности).

Служба в вооруженных силах (годы), вредности.

Пребывание в местах лишения свободы (годы).

Вступление в брак, наличие детей, отношения в семье.

Материально–бытовые условия (жилищные условия, месячный заработок, прожиточный минимум члена семьи, регулярность и качество питания).

Гинекологический анамнез: месячные, беременности, роды, аборты, гинекологические заболевания.

Вредные привычки: курение (продолжительность, количество), употребление алкоголя (какие напитки, количество), наркотиков (какие, продолжительность, путь введения).

Перенесенные соматические заболевания, черепно–мозговые травмы, психические травмы.

Наследственность: были ли в семье больные туберкулезом, бронхолегочной патологией, онкопатологией легких, в каком возрасте болели; какие другие заболевания были у близких родственников.

Страховой анамнез: частота и длительность листов временной нетрудоспособности в последние годы: наличие группы инвалидности (указать причину).

 

История заболевания

Флюорографические обследования, предшествовавшие выявлению заболевания, сроки и результаты. Следует выяснить у больного, как давно, в каком возрасте и при каких обстоятельствах заболевание выявлено впервые, какая клиническая форма туберкулеза была диагностирована, определялся ли распад легочной ткани и микобактерии туберкулеза: каковы были результаты рентгенологического и бронхологического исследований, туберкулиновых проб. Далее необходимо установить характер течения процесса (частота и длительность обост¬рения, продолжительность ремиссий) и уточнить антибактериальную терапию (когда и какие именно препараты получал больной, какой был эффект лечения, наличие реакций непереносимости), применение гормональных средств.

Если больной лечился в прошлом коллапсотерапевтическими методами и подвергался хирургическому вмешательству, необходимо выяснить их сроки и эффективность. Использование санаторного лечения. Сроки снятия с эпидемиологического учета в связи с прекращением выделения микобактерии туберкулеза. Регулярность обследования больного в противотуберкулезном диспансере. Группа диспансерного учета. Противорецидивные курсы химиотерапии.

Выяснить причину настоящего поступления больного в стационар (впервые выявленный процесс, обострение, рецидив, определение активности, легочное кровотечение или другие осложнения, дифференциальная диагностика).

Опрос по системам и органам (оценка функционального состояния организма). Опрос проводится по всем органам и системам.

 

Объективное обследование больного

Общий осмотр. Оценка состояния больного. Положение в постели Состояние сознания, возраст (по внешнему виду). Рост, масса тела в кг, конституция.

Кожа и видимые слизистые. Цвет, влажность, эластичность, тургор кожи. Сыпь, рубцы, расчесы. Волосистые покровы. Состояние ногтей. Подкожная жировая клетчатка, ее развитие. Отеки. Периферические лимфатические узлы (величина, плотность, болезненность).

Костная система. Суставы (болезненность, ограничение подвижности, припухлость, активные и пассивные движения).

Щитовидная железа.

Сердечно–сосудистая система. Оценка пульса и исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов (характеристика верхушечного толчка: определение сердечного толчка, ретростернальной и эпигастральной пульсации). Перкуссия сердца, границы относительной сердечной тупости. Аускультация сердца. Артериальное давление.

Система органов дыхания. Частота и характер дыхания. Осмотр и пальпация грудной клетки: ее форма и симметричность, голосовое дрожание, симптомы Штернберга и Поттенджера, положение трахеи. Перкуссия легких топографическая и сравнительная: определение нижних границ легких, высоты стояния верхушек, ширины полей Кренига, подвижности нижнего легочного края, величины корней легких; оценка перкуторного звука над легочными полями и локальных его изменений.

Аускультация легких: определение вида дыхания над всеми отделами легких и локальных его изменении; выявление побочных звуков — хрипов, крепитации, шума трения плевры; оценка бронхофонии.

 

Простейшие функциональные пробы

  • проба Штанге (максимальная задержка дыхания после глубокого вдоха, норма — 30 с и более);
  • проба Генча (максимальная задержка дыхания после глубокого выдоха, норма — 15–20 с).

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости (оценка состояния зубов, языка). Состояние миндалин. Осмотр живота (участие его в дыхании, форма и величина). Пальпация живота (поверхностная и глубокая).

Перкуссия и пальпация печени. Перкуссия и пальпация селезенки.

Мочевыделительная система. Пальпация почек, перкуссия; пальпация мочевого пузыря, определение болевых точек.

Нервная система. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Симметричность зрачков и их реакция на свет. Характеристика дермографизма.

Контакт с больным, отношение больного к заболеванию и пребыванию в стационаре.

Результаты лабораторных, рентгенологических, инструментальных исследований и туберкулинодиагностики переписать полностью.

Обоснование диагноза. Подробно и последовательно обосновать диагноз больного, основываясь на данных анамнеза, жалобах, результатах объективного обследования, результатах лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других исследований, тест–терапии (схема обоснования прилагается). Клинический диагноз сформулировать по следующей схеме:

  • основной диагноз;
  • сопутствующие заболевания;
  • осложнения.

План дополнительного обследования и лечения больного составить, если необходимо.

Дневник курации писать подробно, с указанием даты; жалоб больного, результатов объективного обследования и терапии (по–латыни!).

Эпикриз. Указать официальные данные, дату поступления в стационар, диагноз и цель госпитализации; кратко изложить анамнез и жалобы, результаты клинико–лабораторного и инструментального обследования и их динамику под влиянием лечения (указать, какого именно), которые позволили решить задачу госпитализации больного; клинический диагноз. Дать рекомендации по дальнейшему обследованию, лечению и наблюдению за больным.

Читайте также:  Страдать

Прогноз. Ближайший и отдаленный прогноз зависит от возраста больного, клинической формы, протяженности и фазы процесса, переносимости терапии и эффективности лечения, сопутствующих заболеваний, социально–бытовых условий.

 

Примечания

  • На титульном листе истории болезни указать название кафедры, фамилию заведующего кафедрой, фамилию преподавателя, фамилию студента, номер группы; официальные данные больного, дату поступления в стационар, диагноз, сроки курации.
  • Историю болезни писать через строчку, оставлять поля! 3. Компьютерные варианты не принимаются.

Источник

:

. . . .

. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru/

1. , , : ***

2. : 54 , : .

3. : .

4. : «***».

5. : .

6. : .

7. : . ***

8. : 2.04.12.

9. :

10. : 9.04.12

11. :

12. .

( )

: , , .

: , , , ().

: .

:

:

1. , , .

2. , -.

3. — , .

4. 38-39 0.

5. , — .

6. , , , .

:

1. , , , , , . .

2. , , , , , , , .

(anamnesismorbi)

14 . , , .

3 — , . — . .

2 39 0, , . , 200 . . .

, , , . .

. , — .

, — .

(anamnesisvitae)

, 6 — , . . . . 7 . 8 , — . «-» . , . . , . .

1984 , . , , .

2006 , , . , , 2010 . 3 , . 10 , . . , . . , , , .

, , . , , .

, . . . , .

2 , , ( 3 ). . .

.

, , .

1961 , 74 . . , . , , , , .

.

.

.

: , , , — .

.

.

2- .

2 .

.

.

.

1979 .

1. :

2. :

3. :

4. :

5. :

1. : -.

2. () .

3. .

4. .

5. (, , , , , , , , , , , , , , , ) .

6. , — .

7. : , .

8. .

9. : , .

1. -.

2. .

—

1. — .

2. : .

3. : = 23, 51.

1. .

2. .

3. .

1. , — .

2. — .

3. » » — .

4. , : .

1. .

2. , — .

3. , .

4. .

5. , .

, , , , , , , , , , . , , .

1. . , , .
2. , .
3. , .
4. . .
5. : .
6. . , , . — .
7. (, ) . , , .
8. .
9. .
10. .
11. .
12. .
1. .
2. .
1. .
2. .
3. : .
4. — : .
5. : 1,5 .
6. .
7. .
8. .
9. : , .
10. : 17.
11. 85 , 90 87 .
12. .
13. — , — .

1. : — , — .

2. :

— — 4

— 4 .

— 2 VII .

— 2 VII .

: — 6 , — 5 .

—

V

—

—

VI

—

VII

VII

VIII

VIII

IX

IX

X

X

XI

XI

— :

— , : .

1. : — , . «», , — ( 1/3 ), , , .

2. : — .

3. : — , .

1. : , .

2. . , V , — 1,5 , .

— — .

— — .

— — .

— — .

III

IV

IV , 1,5

IV ,

V , 1,5 —

— 6 .

.

— III , 1,5 .

— 14 , — 14,5 .

— 13 , — 13,5 .

1. :

2. : I , , , , II , II , II .

II , , I , , I .

3. : .

1. . : , , , — .

2. : , , , , , , , — .

3. : , , , , , , .

4. : , , , ( , -) — .

5. — , .

6. .

7. .

1. : .

2. : .

3. : 115 .

4. .

5. .

6. .

7. () .

8. .

9. .

10. : .

11. — .

12. :

:

— 2 ,

— 2 ,

.

—

1. :

— 5 .

— 4 .

.

1,5 .

.

2. — .

—

: :

— 9 ;

— 11 ;

— ;

— linea costoarticularis

sinistra.

: 7.

: 12.

.

1. .

2. : .

3. : .

1. : , . .

2. : .

3. .

Hb

131

130-160

120-140

/

4,11

4,0-5,0

3,9-4,7

1012/

0,96

0,85-1,05

Hb 1

39 %

30-35

6,5

4,0-9,0

109/

5

1-6

0,040-0,300

%, /

74

47-72

2,000-5,500

%, /

18

19-37

1,200-3,000

%, /

3

3-11

0,090-0,600

%, /

50

2-10

2-15

/

: — 50 /.

64,6

65-85

/

30,9

35-50

/

7,9

2,5-8,3

/

99,9

61-115

/

3,97

3,5-5,3

/

140,4

134-150

/

37,5

97-108

/

4,0

5,7

/

0,75

0,68

/(*)

0,60

0,45

/(*)

2425,3

278-830

/(*)

—

300,0

6

/

:

— 30,9 /, — 37,5 /, — 0,75 /(*), — 0,60 /(*), — 2425,3 /(*), — 300,0 /.

: .

: 1010

: 5

— .

— .

— .

: 2-3 ,

1-2 .

: .

:

: Hbs BS sar — .

: — — .

:6.04.2012

, 89 /, . — , , .

06.04.2012.

. . . .

10.04.12: , — 06.04.12 . .

: .

06.04.2012.

4 — . 160 . , . 11, 5 .

8030 . , . . .

. : 24 , 13 , 26 . , . .

. 11766 , .

, , .

, , , . : .

.

: , , .

06.04.12.

, . . , . , . 3-4 . , , , . .

: .

, 4 :

1. .

2. .

3. — .

4. .

1.

:

1. , , .

2. , -.

3. — , .

4. — 38-39 0.

5. , — .

6. , , , .

7. , , , , , . .

8. , , , , , , , .

, :

1. — :

— ,

— ,

— ,

— ,

— .

2. .

3. .

, :

1. — 50 /.

2. — 30,9 /.

3. — 37,5 /.

4. — 0,75 /(*), — 0,60 /(*).

5. — 2425,3 /(*).

6. — 300,0 /.

7. : 1010. 8. .

9. ( ).

9. ( ).

10. ( ).

, :

1. .

2. .

3. .

4. .

5. .

6. .

7. .

8. .

2.

1) ( —):

:

1. , — .

:

1. — :

— ,

— ,

— ,

— ,

— .

:

1. ( ).

:

(, , ). , , , , ( ).

2) (, ):

:

1. .

2. — .

:

( ). ( ) .

3) (, -):

:

1. — , .

:

1. ( ).

:

— , . :

— : (), , , , .

— : , , , , .

— , .

4) (, —):

:

1. , , .

:

1. 38-390 .

:

1. .

2. — 300,0 /.

:

5) (, —):

:

1. , , , , , . .

:

1. .

2. .

:

1. .

6) (, ):

:

1. , , , , , , , .

7) (, ):

:

1. — 0,75 /(*), — 0,60 /(*).

2. — 2425,3 /(*).

8) (, ):

:

1. 3-4 ( ).

, .

3. —

, . , . .

4.

.

( ):

: , , .

: , , , ().

, .

, .

, .

.

, , . 90 . . : — , — . , , , . 30 , , , , . 40-450, (, ) — 100 .

():

— — , — III , , .

: 1,0 2 /, , 250,0 .

— — , .

: 500 2 / .

:

— — , (), .

: 2 3 /.

, — — ( ), .

: 20 20 /.

, ,

9.04.12

38,8 0

72 /

90/60 . .

: — , , , .

, . . , .

— , , . .

1,0 x 2 / /

500 2 / .

2 2 / .

20 2 / .

12.04.12

36,6 0

70 /

90/60 . .

, . , .

, 38,8 0.

, . .

— 4 .

1,0 x 2 / /

500 2 / .

2 2 / .

20 2 / .

16.04.12

37,2 0

68 /

80/60 . .

: — . — .

, .

1,0 x 2 / /

500 2 / .

2 2 / .

20 2 / .

23.04.12

37,0 0

70 /

90/60 . .

, .

.

, .

— .

1,0 x 2 / /

500 2 / .

2 2 / .

20 2 / .

— , , .. .

, . , . .

.

:

— ,

— ,

— .

.

.

H. pilory — .

1) . .. . , 1995 . .

2) . .. , .. . , 2008 . «-«.

3) . .. , .. . , 2010 . .

4) . .., .. , 2006 .

5) , .. , , . , 1997.

Allbest.ru

  • . . . .

    [44,0 K], 16.10.2014

  • . , . .

    [32,6 K], 18.03.2014

  • , . , , , . .

    [10,2 K], 24.10.2010

  • 38,7 , , , , . , . .

    [26,5 K], 22.12.2014

  • . . . — .

    [20,1 K], 20.01.2015

  • . ; » «. .

    [24,6 K], 10.01.2012

  • , , . , . .

    [369,5 K], 18.11.2010

          • ?

          , , ..
          PPT, PPTX PDF- .
          .

          Источник

          , S10, , -1

          [34,8 ]  

          , —

          . ,

          :

          :

          : , S10, , -1

          :

          :

          :

          2008

          :

          . ..

          :

          :

          :

          :

          , , . , 5.

          39,5, , , , , .

          Anamnesis morbi

          2 , , , , , , . , . 40. . , , , 37,5, , , , 39,5, , , . , , 3.

          ANAMNESIS VITAE

          :

          23.06. 1973. . .

          :

          , , .

          :

          , , .

          :

          . .

          :

          , 2 . — . .

          , .

          :

          .

          :

          .

          :

          :

          , .

          :

          21 , 5-6, .

          I

          II

          III

          : I1 .

          I2 .

          I3 , .

          I4 , .

          II5 .

          II6 .

          7 , , -1

          : .

          STATUS PRAESENS COMMUNIS

          , , , , , , , 173, 70. 39,5, . , , . , . , . , , . , , . , 0,50,5 , , , , , . , , , , , , , , . , . , 60, , — . . . , , , , , , , , , , , , , , , , , — , , , , ( , , ) , , , — , , , —, , — , , , , , :

          8 7 6 5 4 3 2 1

          1 2 3 4 5 6 7 8

          8 7 6 5 4 3 2 1

          1 2 3 4 5 6 7 8

          , , , , , , , , . , — , , , .

          —

          :

          : , .

          : — 35, -27, -25.

          .

          . .

          (-, -, , ) , .

          :

          — .

          — .

          : -, , , , ,

          :

          .

          : ( , , , )

          , .

          .

          :

          , . . . . . . 18 , . 4 .

          :

          , .

          .

          .

          :

          . .

          :

          ()

          ()

          4

          4

          6

          6

          :

          5/

          —

          6/

          —

          7/

          7 /

          8/

          8 /

          9/

          9 /

          10/

          10 /

          11

          11

          :

          ()

          ()

          3

          —

          4

          6

          3

          4

          : , , . , , . .

          :

          . . . II IV . : , , — . .

          :

          5 2 , , S=1,5 . : ( ) .

          70 , , , , , , , , , .

          :

          4 1

          4 2

          2 .

          2 .

          III

          IV

          17 .

          14 .

          6.

          :

          : , , , .

          70 . . , , . ( , ) . ( , -, -, ) .

          130/80. . .

          140/90. . .

          :

          , . . . . 78.

          :

          . . . — . .

          , , , ~ 4, , , . , , 4 , , . , , . , , . 3 .

          — , . , , , . . . , — . .

          . . . 987.

          , , .

          4 6.

          (). . .

          , , .

          .

          .

          .

          .

          . .

          :

          .

          , 4 , 5 .

          39,5, , , , .

          .

          :

          , . , . . , . , . , , .

          , . 39,5, , , , , .

          -1, . , ( 4 ), 5 .

          , , : 14 , , .

          , .. , .

          .. , .

          . , , , .

          . 39,5, .

          -1 . , ( 4 ), 5 .

          : — 1

          : , ,

          :

          Rp: Amoxycillini 1000000

          D. t. d. 60 in ampulis

          S: 100000 2 0,5% , / 6 10 .

          , , , . .

          :

          Rp: Sol Glucosi
          5% — 200 ml

          D. t. d. 5

          S: / 1 5 .

          , , .

          Rp: Indometacini 0,15

          D. t. d. 15 in tabulettis

          S: 0,15 3 , 5

          , . , .

          , , .

          :

          Rp: Acidi ascorbinici
          2,0

          D. t. d. 10 in tabulettis

          S: 1 3 , 5.

          — . . . .

          .

          :

          Rp: Tabulettas Ambrocsolum 30ml

          D. S. 1 3 7 .

          , . — (), . , , , . . .

          6. :

          10 .

          — .

          .

          : , ,

          :

          Rp: Amoxycillini 1000000

          D. t. d. 60 in ampulis

          S: 100000 2 0,5% , / 6 10 .

          , , , . .

          :

          Rp: Sol Glucosi
          5% — 200 ml

          D. t. d. 5

          S: / 1 5 .

          , ,

          :

          Rp: Acidi ascorbinici
          2,0

          D. t. d. 10 in tabulettis

          S: 1 3 , 5.

          — . . . .

          .

          :

          10 .

          — .

          :

          Rp: Tab. Bromhexini 0008-20

          D. S: 1 4 5 .

          .

          — . .

          , , , , , , . , , — , , , , , , , , . , , , . . — , 48-96 , , . 96 .

          , , , , . — , , , , .

          , . , , . , . , , .

          :

          : (, ), (, 48 ).

          : , ( 4 ).

          : , , , .

          :

          .

          .

          .

          .

          , , , , , . .

          , , . .

          , , . .

          , :

          — ;

          ;

          , ( ) , ;

          (, , )

          , , ;

          Ig , , -.

          , . , , , . , , , . .

          , , , , , , .

          ( 01.09.08)

          4,41012/

          10,3109/

          b 158 /

          21 /

          /

          /

          —

          2

          —

          1

          58

          32

          8

          ( 01.09.08)

          : —

          :

          1021

          1-2 /

          3-4 /

          +++

          ( 01.09.08)

          5,3/

          ( 01.09.08)

          79( 53-122 /)

          11,0

          11,0

          — 68

          — 68

          4,0/

          ,70 , .

          RI > RII >RIII — .

          ( 01.09.08):

          . S10 , .

          : S10 .

          ( 01.09.08)

          . , 5 . .

          ( )

          : . , , . -. .

          : . , . . , , . . , , .

          , . , . , .

          : , , , . . , , — , . . , , — . , . .

          : , , . : — . — . . , .

          , , : , S10, , -1.

          -( , , ) .

          — .

          . —

          . — , , .

          — .

          — .

          .

          .

          — .

          .

          01.09. 2008 , , . , 5. 39,5, , , , , . : , , , , , , . : 10,3109/, -17, 5,3/. 01.09.08(: . 3 , ). 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . : , , . 01.09.08. ( . , 5 . ). .

          . 01.09. 2008 , , . , 5. 39,5, , , , , . : , =16 , 6, , , , . : 8,3109/, -17, 7,3/, ( 190 , /, . 1019, 10,0, , ). 01.09.08(: . 3 , ). ). . , , , .

          : 1 , , , — , 1 3 .

          : , . 12.09.08 .

          03.09.08.

          , , . 38,5 . , , . , 4 , . , . : , , , , , , . 5 2 , , S=1,5. , , , =140/90 . , , = 70 . , , , . , .

          15. : 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . : ( ), ( ), ( ), ( ), ( ).

          04.09.08.

          , , . 38,3 . . : , , , . , , . =130/90 . , , = 72 . , , , . ,

          15. : 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 .

          05.09.08.

          . 38,0 . : , , , , . 125/80 . . . =68 . , , , . , .

          15. : 1000000 6 /, 1,0 / 2 3 , 0,5 / 2 , 5% -400 / 1 . .

          08.09.08

          , , 36,8 . : , =18, , , , . 120/80 . . . =70 . , , , . , .

          15. : 1000000 6 /, 0,5 / 2 , 5% -400 / 1 . .

          09.09.08.

          , , . 36,7. : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , .

          15. : 1000000 2 /, 0,5 / 2 .

          10.09.08.

          , . 36,8 . : =18, , , , . 120/80 . . . =65 . , , , . , .

          15. , ,

          11.09.08.

          , , . 36,6 . : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , .

          15. , ,

          12.09.08.

          , , 36,8 . , , . : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , .

          15. , ,

          1. (, 1986)

          2. .. ( 2002)

          3. .. ( 2003)

          4. ( 1999)

          5. .

          6. . .. , .. .

          7. .. , .. , .. . 1. 2005.

          [34,8 ]  

          Источник

          Академическая история болезни

          МИНИСТЕРСТВО
          ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

          Федеральное
          государственное автономное образовательное
          учреждение

          высшего
          профессионального образования

          «Национальный
          исследовательский ядерный университет
          «МИФИ»

          Обнинский институт
          атомной энергетики

          Медицинский
          факультет

          Кафедра терапевтических
          болезней

          Дисциплина

          «Факультетская
          терапия»

          Больной:
          Черноног Станислав Владимирович, 19 лет

          Клинический
          диагноз: Атопическая бронхиальная астма
          среднетяжёлого течения, стадия неполной
          ремиссии. Эмфизема легких. Дыхательная
          недостаточность I
          ст.

          Сопутствующие
          заболевания: Пищевая аллергия.

          Дата
          начала курации: 15.09.2017 год

          Дата
          окончания курации: 27.09.2017 год

          Куратор:
          Кулагина Е.А. группы ЛД2А-С14

          Преподаватель:
          Мозерова Е.С.

          Обнинск, 2017 год

          Общие сведения

          1. Паспортная часть

          1. Ф.И.О.:
            Черноног Станислав Владимирович

          2. Возраст:
            19 лет

          3. Национальность:
            русский

          4. Профессия:
            студент

          5. Домашний
            адрес: г. Обнинск, ул. Маркса, д.40, кв.85

          6. Дата
            поступления в клинику: 15.09.2017г.

          7. Дата
            курации: с 15.09.2017 по 27.09.2017гг.

          1. Жалобы

          Приступы удушья,
          появляющиеся во время экзамена,
          сопровождающиеся выделением малого
          количества слизистой мокроты. Экспираторная
          одышка при физической нагрузке (подъёме
          на 3 этаж). Ощущение хрипов в груди,
          усиливающихся при физической нагрузке.

          1. Anamnesis morbi

          В 2013 году съездил
          с родителями в Турцию, где, после
          употребления кумквата, появилось зудящее
          высыпание на коже в виде пузырьков. По
          совету мамы принял таблетку зодака.

          В
          2017 году в мае перед экзаменом был
          кратковременный приступ удушья, который
          прошёл самостоятельно.

          В
          сентябре 2017 года проходил диспансеризацию
          по месту учёбы, где врачом было
          рекомендовано дообследование в условиях
          стационара для уточнения диагноза.

          1. Anamnesis
            vitae

          Родился
          в городе Обнинске в 1998 году в семье
          рабочих первым ребенком. Рос и развивался
          нормально. Образование — законченное
          среднее. Холост. Состоит на военном
          учёте.

          Трудовой
          анамнез:           В
          7 лет пошел в школу. В 2016 году поступил
          в ИАТЭ НИЯУ МИФИ на физико-энергетический
          факультет.

          Бытовой
          анамнез:
          проживает в отдельной 3-х комнатной
          квартире. Живет вместе с матерью, отцом
          и младшим братом.

          Питание:
          удовлетворительное, режим не нормирован,
          2-3 в день.

          Вредные
          привычки:
          Курение, употребление алкоголя, наркотиков
          и токсикоманию отрицает.

          Перенесённые
          заболевания:
          Ветряная оспа, ангина, бронхит, грипп.
          Желтуху, венерические заболевания,
          туберкулёз и инфекционные болезни
          отрицает.

          Гемотрансфузионный
          анамнез:
          Группа крови О(I), Rh+. Кровь и кровезаменители
          не переливались.

          Аллергический
          анамнез:
          отмечает непереносимость моркови,
          кумквата. Аллергические реакции в виде
          крапивницы и риноконъюктивита возникают
          после употребления указанных продуктов.

          Наследственный
          анамнез:           У
          матери аллергическая реакция в весеннее
          время на цветение (риноконъюктивит).
          Брат здоров.

          1. Status praesens)

          Общий осмотр

          Общее состояние:
          удовлетворительное

          Сознание: ясное.

          Положение больного
          активное.

          Нормостенического
          телосложения, рост 185 см, вес 82 кг, ИМТ –
          25,31. Осанка — левосторонний сколиоз
          грудного и, частично, поясничного отдела
          позвоночника. Походка не изменена.

          Температура тела
          36,7.

          Выражение лица
          спокойное.

          Кожные покровы
          бледно-розовые. Высыпаний, сосудистых
          изменений, кровоизлияний, трофических
          изменений и видимых опухолей нет.

          Кожа сухая, тургор
          сохранен, мужской тип оволосения. Ногти
          обычной формы, розового цвета, продольной
          исчерченности.

          Видимые слизистые
          розовой окраски.

          Подкожно-жировая
          клетчатка развита слабо, отеков нет,
          безболезненная при пальпации.

          Из лимфатических
          узлов пальпируются одиночные лимфатические
          узлы подбородочной, задней нижнечелюстной
          и околоушной групп с двух сторон –
          округлые безболезненные, размером до
          0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими
          тканями. Остальные группы лимфатических
          узлов не пальпируются.

          Мышцы развиты
          слабо, тонус сохранен, безболезненные
          при ощупывании.

          Кости обычной
          формы, без деформации, безболезненны
          при ощупывании и поколачивании. Форма
          головы нормальная, размягчений и
          деформаций костей нет.

          Суставы
          без изменений. Движения в суставах
          безболезненны, объем активных и пассивных
          движений сохранен. ИМТ – 32,8. При пальпации
          болезненость не наблюдается. Мягкие
          ткани в области суставов не изменены.
          Позвоночник подвижен в шейном, грудном,
          поясничном отделе.

          Система органов
          дыхания:

          Статический
          осмотр:

          Нос: Нормальной
          формы, дыхание через нос свободное,
          отделяемого из носа и носовых кровотечений
          нет. Покраснения и изъязвления у наружного
          края ноздрей, герпетический сыпи, не
          обнаружено. Пальпация и перкуссия
          придаточных пазух носа безболезненна.

          Гортань:
          Деформации, отклонения от хода срединной
          линии и отечности не наблюдается,
          пальпация безболезнена, голос тихий,
          охриплости, афонии нет.

          Грудная
          клетка: Грудная клетка нормостеническая,
          боковой размер больше переднезаднего,
          симметрична, над- и подключичные ямки
          сглажны, угол Людовика выражен умеренно,
          величина эпигастрального угла – 90,
          направление ребер в боковых отдела –
          косо-нисходящее, межреберные промежутки
          шириной до 1 см, лопатки слегка отставлены
          от грудной клетки.

          Динамический
          осмотр:

          Тип
          дыхания — смешанное, дыхательные движения
          симметричные, дыхание ритмичное,
          поверхностное, ЧДД – 18 мин. Патологических
          типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля,
          Биота) не наблюдается.

          Пальпация грудной
          клетки:

          Грудная
          клетка при пальпации безболезненна,
          ригидная. Голосовое дрожание ослаблено
          в нижних отделах.

          Перкуссия легких:

          При
          сравнительной перкуссии: ясный легочный
          звук на симметричных участках.

          При топографической
          перкуссии:

          Границы легких:

          Верхняя

          справа

          слева

          высота стояния
          спер.

          3см

          3см

          высота стояния
          сзади

          VII
          шейный

          VIIшейный

          шир. полей Кренига

          9см

          9см

          Нижняя

          топографическая
          линия

          справа

          слева

          окологрудинная

          Пятое межреберье

          —

          среднеключичная

          VI ребро

          —

          передняя
          подмышечная

          VII ребро

          VII ребро

          средняя подмышечная

          VIII ребро

          VIII ребро

          задняя подмышечная

          IX ребро

          IX ребро

          лопаточная

          X ребро

          X ребро

          паравертебральная

          Остистый отросток
          XI грудного позвонка

          Остистый отросток
          XI грудного позвонка

          Подвижность нижнего
          края легких

          Активная
          подвижность нижнего легочного края
          правого и левого легких по средней
          аксиллярной линии:

          На
          вдохе — 8 см

          На
          выдохе – 8 см

          Активная
          подвижность нижнего легочного края
          правого и левого легких по средней
          лопаточной линии:

          На
          вдохе — 8 см

          На
          выдохе – 8 см

          Активная
          подвижность нижнего легочного края
          правого и левого легких по среднеключичной
          линии:

          На
          вдохе — 7 см

          На
          выдохе – 7 см

          Аускультация
          легких:

          При аускультации
          на симметричных участках грудной клетки
          дыхание ослабленное везикулярное, в
          нижних отделах с обоих сторон жесткое.
          В нижних отделах левого легкого
          выслушиваются сухие хрипы. Шум трения
          плевры не определяется.

          Бронхофония
          ослаблена в нижних отделах.

          Сердечно-сосудистая
          система:

          Осмотр:

          Осмотр
          шеи: набухания наружных яремных вен
          нет, «пляска каротид» не наблюдается.

          Осмотр области
          сердца: Выпячивания области сердца не
          обнаружено. Эпигастральной пульсации
          не наблюдается.

          Пальпация:
          Верхушечный толчок не пальпируется.
          Сердечный
          толчок не определяется. Симптом «кошачьего
          мурлыкания» в околосердечной области,
          феномены систолического, диастолического
          дрожания, ретростернальная и эпигастральная
          пульсация пальпаторно не определяются.
          Аортальной пульсации и пульсации
          легочных артерий не выявлено.

          Перкуссия
          сердца:

          Границы относительной тупости сердца

          Правая

          В
          IV межреберье у правого
          края грудины

          Левая

          В V межреберье по среднеключичной
          линии

          Верхняя

          В III межреберье слева по окологрудинной
          линии

          Границы абсолютной тупости сердца

          Правая

          Левый
          край грудины в IV межреберье

          Левая

          На 1,5 см кнутри от среднеключичной
          линии в V межреберье

          Верхняя

          У левого края грудины в IV межреберье

          Поперчник
          12 см. ( норма 9
          – 12 см. )

          Длинник
          15 см. ( норма 12-13 см. )

          Ширина
          сосудистого пучка во II
          межреберье 6 см

          Конфигурация
          сердца — аортальная.

          Аускультация
          сердца:

          Первый
          тон выслушивается громче на верхушке
          сердца ( I,
          IV
          точки ), приглушен.

          Второй
          тон выслушивается громче на основании
          сердца ( II,
          III,
          V
          точки ).

          Акцент второго
          тона над аортой.

          Ритм
          правильный, патологических шумов нет,
          раздвоений и расщеплений тонов нет.

          ЧСС
          68 уд/мин.

          Исследования
          сосудов:

          При
          осмотре пульсации сосудов шеи не
          обнаружено. При осмотре и пальпации
          сонных, височных, бедренных, подколенных
          и лучевых артерий видимых изменений не
          наблюдается, сосуды эластичны, извитостей
          нет, безболезненны, варикозных расширений
          нет. Уплотнений по ходу вен нет.

          Пульс
          на лучевых артериях обеих рук одинаковый:
          ритм правильный, удовлетворительного
          наполнения и напряжения. Частота пульса
          67 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД 120/85 мм
          рт ст

          При
          аускультации аорты, бедренных и сонных
          артерий патологических шумов не
          наблюдается.

          Система органов
          пищеварения и желудочно-кишечный тракт.

          Осмотр:

          При
          осмотре ротовой полости: кайма губ
          обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая
          бледно-розовая, изъязвлений нет. Десны
          твердые розового цвета, без воспалительных
          явлений, не кровоточат. Язык влажный,
          обложен белым налётом, миндалины не
          увеличины, небные дужки без изменений.
          Акт глотания не нарушен. Прохождение
          пищи по пищеводу не затруднено.
          Патологические запахи отсутствуют.

          Осмотр
          живота: Живот правилиной формы,
          симметричен, в акте дыхания участвует,
          пульсации в эпигастральном углу нет.
          Видимая перистальтика кишечника и
          желудка не отмечается. Выбуханий в
          правом подреберье нет.
          Расширений вен брюшной стенки и видимой
          на глаз пульсации в околопупочной
          области нет. Кожа живота чистая, рубцов
          нет. Окружность живота на уровне пупка
          70 см.

          Пальпация области
          живота

          Поверхностная
          пальпация живота в вертикальном и
          горизонтальном положении:
          температура и влажность кожи живота
          одинаковая на симметричных участках.
          Общее и местное
          напряжение отсутствует. Грыжевые
          отверстия, расхождение прямых мышц
          живота, опухолевидные образования
          отсутствуют. Асцит методом флюктуации
          не определяется.
          Болезненности не обнаружено. Симптом
          Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательный.

          Методическая
          глубокая пальпация по Образцову-Стражеско.

          В левой
          подвздошно-паховой области сигмовидная
          кишка пальпируется на протяжении 2-2,5
          см в виде безболезненного цилиндра
          плотной консистенции с гладкой
          поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого
          на 3-5 см, не урчащего.

          В правой
          подвздошно-паховой области — слепая
          кишка пальпируется в виде упругого,
          умеренно плотного купола диаметром 3-4
          см, безболезненного, смещаемого в
          пределах 2-3 см, урчащего при пальпации.

          Червеобразный
          отросток пропальпировать не удалось.

          Восходящий отдел
          ободочной кишки пальпируется бимануально
          в правой фланковой области в виде
          поперечно расположенного цилиндра,
          умеренно плотной консистенции диаметром
          3-4 см, подвижного, безболезненного, не
          урчащего.

          Нисходящий отдел
          ободочной кишки пальпируется в левой
          фланковой области в виде безболезненного,
          умеренно подвижного цилиндра диаметром
          около 3 см. Печеночный и селезёночный
          изгибы её пальпаторно не определяются.
          Поперечный отдел ободочной кишки удалось
          пропальпировать билатерально на 3 см
          ниже предварительно определённой
          перкуторным методом нижней границы
          желудка в виде поперечно расположенного
          цилиндра умеренной плотности диаметром
          около 2,5 см, безболезненного, не урчащего,
          легко смещаемого.

          Малая кривизна
          желудка не пальпируется. Большая кривизна
          желудка пальпируется на 2 см выше пупка
          в виде безболезненной складки
          мягко-эластической консистенции, с
          гладкой поверхностью; привратник не
          пальпируется.

          Аускультация:
          Выслушиваются шумы во всех отделах
          кишечника. Шум трения брюшины над
          печенью, селезенкой не выслушивается.

          Печень,
          желчный пузырь, селезенка и поджелудочная
          железа.

          Печень

          При
          осмотре
          области печени выбуханий и образований
          не обнаружено.

          Пальпация
          печени по Образцову-Стражеско:
          нижний край
          печени не выходит из-под края реберной
          дуги, ровный, закругленный, безболезненный.
          Симптом качелей отрицательный.

          Перкуторно
          размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
          Симптом Ортнера отрицательный.