Эпикриз

Выписной эпикриз: примеры и правила

Выписной эпикриз оформляется врачом в день выписки пациента из стационара медицинской организации.

В статье расскажем, какие данные необходимо вносить в эпикриз, а какие являются необязательными при заполнения документа.

Алгоритм выписки пациента — на что нужно обратить внимание при оформлении эпикриза.

↯ Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Выписной эпикриз: сведения

Выписной эпикриз из истории болезни образец которого приведен в статье, должен содержать в себе обязательные и дополнительные данные.

Информация, которую вносит врач в заключение должна содержать как историю госпитализацию и лечения, так и рекомендации по дальнейшему лечению.

Обязательные и дополнительные данные

К обязательным данным, которые содержит в себе выписной эпикриз, относятся следующие:

1. Анкетные данные — его фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата поступления в стационар и окончания госпитализации.
2. Клинический диагноз, осложнения и сопутствующие заболевания.
3. Жалобы при госпитализации, его состояние, итоги проведенных исследований.
4. Проявление симптомов болезни в динамике, результаты анализов при выписке. Например, на 3-й день температура нормализовалась, сахар крови понижен.
5. Состояние на момент выписки из стационара (нормализация состояния, улучшение, выздоровление).
6. Когда составляется заключение, пример написания содержит в себе описание лечения больного, список препаратов, последовательность приема антибиотиков, перечень вмешательств и операций и т.д.

✔ Чек-лист выписки пациента, скачайте в Системе Главный врач.

Скачать чек-лист

В целом выписной эпикриз должен отражать историю госпитализации в краткой форме. Как чувствовал себя пациент на момент поступления в стационар, какой диагноз ему был установлен, какое лечение назначено, достигнутый результат на конец госпитализации.

Если пациент должен быть временно отстранен от работы в силу состояния здоровья, врач указывает сроки временной нетрудоспособности, назначает дату явки к врачу в поликлинику.

Помимо особенностей состояния больного на момент выписки, врач подробно описывает рекомендации по дальнейшему приему препаратов.

При этом следует указать форму препарата и его название, дозировку и кратность приёма в течение суток, длительность курса лечения.

В качестве дополнительных данных в выписное заключение включаются следующие:

1. Состояние недолеченного ребенка, выписанного из стационара. При этом врач должен сообщить участковому педиатру о таком случае и включить в историю болезни, пример которого рассмотрен выше, информацию о том, кем и как именно эта информация была сообщена педиатру (телефонограмма, письменное сообщение и т.д.)
2. Данные об эпидемиологическом окружении пациента в медучреждении. Например, нужно указать, что пациент не контактировал с инфекционными больными.
3. К дополнительным сведениям относится масса тела больного в начале госпитализации и при выписке, данные экспресс-исследований на наличие наследственных заболеваний обмена веществ.
4. В выписной эпикриз недоношенных детей включают результаты осмотра у врача-офтальмолога, а также рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка.
5. Если пациенту было проведено оперативное вмешательство, в выписном эпикризе отражается дата операции, вид вмешательства, особенности послеоперационного периода, наличие осложнений и вывод врача об эффективности лечения.

Особенности оформления

Выписной эпикриз оформляется в двух экземплярах. Один из них выдается на руки пациенту, а второй — подшивается в медкарту пациента.

На экземпляре больного должен быть проставлен штамп с наименованием медицинской организации, документ подписывается заведующим отделением и лечащим врачом.

Памятка пациенту при выписке в Системе Главный врач

Как заполнить выписной эпикриз

Выписной эпикриз, пример которого доступен для скачивания, разбит на тематические блоки, которые последовательно заполняет лечащий врач.

Дополнительно в документ включается контактная информация медицинской организации и лечащего врача.

В разделе «Лечение» врач описывает динамику состояния на фоне проведенного лечения.

Для пациента опишите те ситуации, в которых ему незамедлительно следует обратиться за неотложной медицинской помощью.

При описании лекарственной терапии, рекомендованной после госпитализации, подробно указывают:

• названия препаратов;
• кратность приема;
• лекарственную форму;
• длительность приема назначенных медикаментов;
• если препарат назначается «по требованию», дополнительно указывают максимальную суточную дозировку и частоту приема.

Выписной эпикриз — своеобразная памятка для пациента и других специалистов. Поэтому следует подробно описать случаи, когда лекарство должно быть принято незамедлительно.

Например, при повышении артериального давления более 160/90 мм рт. ст.

Если пациент плохо владеет русским языком, необходимо убедиться в том, что он правильно понял содержание выписного заключения.

Пациент или его родственники должны ознакомиться с содержанием эпикриза заранее — так они смогут задать врачу интересующие вопросы до того, как покинут стационар.

Вместе с выписным эпикризом нужно подготовить:

• визитную карточку лечащего врача с контактными данными для экстренной связи;
• диск или снимки проведенных исследований;
• рекомендации по лечебному питанию;
• дневники ежедневного самоконтроля сахара крови, артериального давления и т.д.

Копию выписки из стационара следует передать участковому врачу-терапевту для того, чтобы он мог контролировать состояние пациента, выезжая к нему на дом или приглашая на прием в поликлинику.

Алгоритм выписки пациента

Выписка планируется уже на этапе его поступления в стационар. Выписной эпикриз завершает работу, проведенную врачом на всех этапах лечения в медучреждении.

При планировании сроков госпитализации следует учитывать потребности пациента в медицинской помощи, услугах по реабилитации и социальные аспекты.

Как не позволить пациенту нажиться на ошибках клиники в меддокументах, рекомендации в журнале «Здравоохранение»

Для того, чтобы план лечения и госпитализации в целом был эффективным, врач должен ответить на 6 вопросов.

1. Необходим ли пациенту после выписки постоянный уход?

Если необходим — следует пригласить сиделку или родственников, и, пока пациент находится в стационаре, обучить их принципам ухода, обработки ран и профилактики пролежней.

2. Нужна ли пациенту дополнительная реабилитация в санатории?

Врач заранее заботится об организации реабилитационных мероприятий.

3. Нужны ли пациенту вспомогательные технические средства? Если пациенту нужны бандажи, костыли, кресло-туалет или другие принадлежности, следует сообщить об этом родственникам.

4. Потребуется ли обучение членов семьи пациента навыкам ухода за ним? В период госпитализации может быть организовано обучение, которое поможет родным усвоить необходимую информацию.

5. Потребуется ли помощь в транспортировке пациента домой? Если к моменту выписки пациент не сможет передвигаться самостоятельно, следует позаботиться о том, чтобы его родные заказали специализированное такси или обратились к бригаде скорой помощи.

6. Необходимо ли пациенту специализированное питание? Если специальное питание необходимо, врач вносит свои рекомендации в выписной эпикриз и дополнительно озвучивает их пациенту или его представителям.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник

Оформление этапного эпикриза в истории болезни

Для промежуточной оценки плана лечения врач пишет этапный эпикриз. В документе отражают порядок действий медперсонала и состояние здоровья пациента.

Из статьи вы узнаете, как оформляется эпикриз, что в него вписывает врач, если диагноз еще не установлен. Образец документа для скачивания.

Как работать с новым справочником-каталогом лекарственных препаратов: пошаговая инструкция от журнала «Управление качеством в здравоохранении»

↯ Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Этапный эпикриз: сроки оформления

Этапный эпикриз оформляют не позднее, чем через 10 дней после поступления пациента в стационар. Далее в него включают записи динамического наблюдения после обхода заведующего отделением — каждые 8-10 дней.

В этапный эпикриз в истории болезни, образец которого рассмотрен в статье, врач вносит записи об изменении состояния пациента с момента поступления в медучреждение:

1. Динамическое наблюдение.
2. Возникшие осложнения.
3. Результаты пройденных анализов.
4. Итоги консультаций у специалистов.
5. Тактика лечения.
6. Прогноз течения заболевания.

Документ может включать не только фактические данные, но и суждение врача о своем пациенте, о его заболевании и лечении.

☆ Как составлять эпикриз по стандарту JCI, читайте в Системе Главный врач.

В документ может быть включен ежедневный дневник с данными осмотра пациента, записи вносятся по правилам ведения дневниковых записей. Если на 12-14 день госпитализации больного выписывают из стационара, этапный эпикриз не пишется.

Переводной эпикриз при переводе несовершеннолетнего пациента из отделения реанимации в детское отделение не приравнивается к этапному эпикризу.

Он должен быть оформлен по общим правилам — каждые 8-10 дней пребывания больного в стационаре.

Какой диагноз записать

Этапный эпикриз диспансерного больного содержит диагноз пациента. Однако, на том этапе, когда диагноз является невыясненным, врач должен отразить в эпикризе предварительный, наиболее вероятный диагноз.

Для дальнейшей постановки диагноза в документ вносят синдромы и симптомы, наблюдаемые у пациента.

Как оформить переводной эпикриз с учетом последних требований, читайте в Системе Главный врач. Там же вы найдете готовый образец заполнения.

Исходя из этих записей, врач планирует дальнейшую тактику диагностики, проведение дополнительных обследований, вероятную терапию.

Когда основное заболевание определено, врач вносит в этапный эпикриз его обоснование, предположение о стадии болезни, прогнозы относительно дальнейшего ее развития.

Данные о диагнозе также содержит история болезни, амбулаторная карта пациента. При этом специалист должен помнить, что диагноз должен быть определён не позднее 7 дня после оформления госпитализации.

При необходимости оперативного вмешательства диагноз должен быть определен немедленно.

Если на 3-5 день госпитализации диагноз определить не удалось, врач ставит предварительный диагноз. В дальнейшем этот диагноз подтверждается или опровергается с обоснованием принятого решения.

Этапный эпикриз амбулаторного больного или госпитализированного может быть изменен в ходе лечения.

Изменения диагноза также отражаются в медицинской документации в виде дополнительной, уточняющей записи.

При поступлении больного в реанимационное отделение специалисты должны проверить ранее постановленный диагноз, обосновать его, если это не было сделано ранее.

Далее врач профильного отделения оформляет историю болезни с отражением этапного, выписного или посмертного эпикриза.

Образец эпикриза

Форма этапного эпикриза и образец, приведенный в статье, содержит несколько частей.

1. Основная информация о поступившем в медучреждение (наблюдаемом в амбулаторных условиях) пациенте.

Это фамилия, имя, отчество и возраст пациента, дата его поступления в стационар, клинический или предварительный диагноз.

2. Краткие и информативные записи о состоянии больного на момент поступления в стационарное медучреждение:

• объективные и патологические показатели;
• жалобы пациента на момент составления документа (при этом подробный анамнез заболевания и жизни, все проведенные обследования описывать не нужно);
• с учетом с особенностей состояния пациента может включать данные некоторых лабораторных анализов (анализы крови и мочи, инструментальных исследований, ФГДС, УЗИ, КТ, ЭКГ и т.д.);
• краткие выдержки из результатов осмотров, проведенных другими специалистами;
• проведенная терапия. В этом разделе врач указывает назначенные пациенту препараты и процедуры, дозировки препаратов, их формы и т.д.);
• изменения в симптоматике болезни, жалобах пациента, лабораторных результатах на фоне проведенного лечения во время пребывания в стационаре;
• дальнейший прогноз развития заболевания, план лечащего врача, тактика лечения болезни.

Перед выпиской пациента врач должен подготовить эпикриз заранее, а не в последний момент, чтобы пациент успел ознакомиться с рекомендациями.

Каких еще ошибок нельзя допускать при выписке, читайте в Системе Главный врач.

Этапный эпикриз подписывается лечащим врачом, а также его непосредственным руководителем — заведующим отделением.

Примеры формулировок разных разделов эпикриза:

• пациент, 42 года, поступил в отделение с жалобами на ограничение движений, припухлость и сильные боли в левом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения;
• анализ крови показывает анемию средней степени (указать показатели), снижение уровня VIII фактора, удлинение времени свертывания и рекальцификации;
• назначено и проведено лечение — съемная лангета, проведение физиотерапии на правом голеностопном суставе (массаж, ЛФК, УВЧ), прием Ферроплекса 3 раза в день по 1 драже, внутрисуставное введение 50 мг гидрокортизона;
• динамика показателей — после проведенного лечения состояние пациента улучшилось, жалобы отсутствуют, движения коленного сустава нормальные, в полном объеме, боли нет.

Источник