История болезни: Глаукома
Содержание статьи
Описание
Ф.И.О.
Пол : мужской
Домашний адрес:
Дата поступления: 2.12.98г.
Диагноз при поступлении: Терминальная болевая глаукома OS
открытоугольная 2-а глаукома OD
Возраст: 58 лет
Диагноз клинический: Терминальная болевая глаукома OS
открытоугольная 2-а глаукома OD
Жалобы больного:
При поступлении больной жаловался на боли в глазу на отсутствие зрения в левом глазу, боли в левой половине головы.
Anamnesis morbi:
Больным себя считает с 1989 года , когда в первые стали беспокоить боли в левом глазу. Каждый год лечился по месту жительства, получал Пилокарпин в виде глазных капель.
В 1992 году вышеперечисленные жалобы усилились, год спустя больной лишился зрения левого глаза. В данный момент обратился по месту жительства и был направлен в центр микрохирургии глаза Национального Госпиталя МЗКР для дальнейшего проведения лечения.
Anamnesis vitae:
Социально-бытовые условия — удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом, аллергологический анамнез без особенностей, популяция «А».
us praesens obgectivus:
Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо.
Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.
Органы дыхания:
Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.
Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких:
Линия перкуссии правое легкое левое легкое
1. L.parasternalis 5 м/р —
2.L.clavicularis 6 ребро —
3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
4.L. axillaris 8 ребро 8 ребро
5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро
7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка
Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.
Органы кровообращения
Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.
Относительная граница тупости сердца:
Правая: По правому краю грудины.
Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.
Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.
Абсолютная граница тупости сердца:
Правая: По левому краю грудины
Левая: На один сантиметр внутри от границы относительной тупости.
Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
АД 130 /80 мм. рт. ст.
Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.
Органы пищеварения:
Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
1.По правой СКЛ 9 см.
2.По срединной линии 8 см.
3.По левой реберной дуге 6 см.
Органы выделения:
Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.
Органы кроветворения:
Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.
Нейро-психическое состояние:
Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.
us oftalmicus:
1. Глазница и окружающие глаз части лица.
Кожа лица окружающая орбиту отечная, гиперемированная. Наблюдается увеличение орбиты слева.
2. Глазная щель и веки.
Величина глазной щели слева расширена, справа обычная, подвижность век сохранена, кожа век гиперемирована. Ресницы без особенностей. Мейбомиевые железы без патологий.
3. Слезные органы:
При пальпации верхне- наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется без болезненна. Секреторная функция слезной железы слева увеличена. Слезостояние не отмечается. Слезные точки выражены хорошо. Слезные канальцы свободно проходимы. Кожа в области залегания слезного мешка не изменена. Цветная проба положительна.
4. Конъюнктива :
Конъюнктива век и переходных складок розовая, блестящая. Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева.
5. Глазное яблоко в целом:
Справа величина обычная , а слева наблюдается макрофтальм. Подвижность справа полная , а слева ограниченная.
6. Роговица:
Размеры роговицы обычные, чувствительность слева снижена, форма не изменена. Сосудов в роговице нет. Дегенеративных изменений нет.
7. Склера :
Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева разлитой, а справа регионарного характера.
8. Передняя камера:
Передняя камера мелкая, прозрачная.
9. Радужная оболочка :
Слева рельеф сглажен, зрачок крупный, реакция зрачка на свет справа сохранена, а слева отсутствует.
10. Хрусталик:
Хрусталик справа не изменен , а слева наблюдается помутнение.
11. Стекловидное тело:
Стекловидное тело справа прозрачное, а слева наблюдается диффузное помутнение.
12. Глазное дно:
Зрительный нерв справа без патологий . Артерии глазного дна справа сужены, вены среднего калибра. Слева глазное дно не определяется. Слепое пятно, справа из центра. Сетчатка справа без особых изменений.
VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0
VIS OS 0.
Поля зрения:
Дифференциальный диагноз:
Глаукома Глазная гипертензия
1. Парацентральные скотомы. Отсутствуют
2. Наблюдается экскавация. Отсутствует
диска зрительного нерва.
3. Характерна асимметрия в Асимметрия не
состоянии двух глаз. Характерна
4. Более характерна дистрофические Менее характерна
изменения радужки, пигментация
трабекулярного аппарата.
Клинический диагноз:
Терминальная болевая глаукома OS.
Открыто угольная 2-А глаукома OD.
Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли глаза, на отсутствие зрения левого глаза.
На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1989 года зрение левого глаза отсутствует с 1992 года.
Более подробно о лечении, профилактике и восстановлении зрения Вы можете узнать здесь.
На основании локального статуса:
Правый глаз: VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены. Внутриглазное давление 26,0 мм. рт.ст.
Левый глаз: VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется. Внутриглазное давление 50,0 мм. рт.ст
Лечение:
3.12.98г. произведена операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезии раствором новокаина 2% — 2,0.
Фуросемид по одной таблетке два раза в день.
Горячие ножные ванны.
Никотиновая кислота 2,0 в/м.
Пилокарпин по две капельки шесть раз в день.
Эпикриз:
Больной 1940 года рождения, проживающего по адресу, поступил 2.12.98г. в глазное отделения Национального Госпиталя . С диагнозом: терминальная болевая глаукома OS.
Открыто угольная 2-А глаукома OD.
При поступлении больной жаловался на боли в области глаз, отсутствие зрения левого глаза, боли левой половины головы. Из анамнеза болезни : болеет с 1989 года, зрение левого глаза отсутствует с 1992 года, в течении девяти лет получает пилокарпин в виде глазных капель.
Из анамнеза жизни : страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом. Аллергологический анамнез без особенностей, популяция «А».
Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.
Локальный статус: Правый глаз : VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены.
Левый глаз : VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется.
В отделении 3.12.98г. сделана операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезией. Больной получает: фуросемид, горячие ножные ванны, никотиновую кислоту, пилокарпин.
Динамике: Без изменений .
Продолжается лечение.
Дневник:
5.12.98г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре роговица левого глаза отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Левое глазное дно не определяется. VIS OS 0.
Правый глаз без особых патологических изменений VIS OD 0,5. Коррекция -3,0 = 1,0. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.
Источник
Первичная открытоугольная развитая нестабилизированная глаукома с умеренно повышенным ВГД правого глаза. — История болезни по офтальмологии — Истории болезни для студентов медвузов — История болезни
| История болезни ХХХ Диагноз: Первичная открытоугольная развитая нестабилизированная глаукома с умеренно повышенным ВГД правого глаза. Сопутствующие заболевания: Незрелая старческая катаракта левого глаза. Гипертоническая болезнь. Паспортная часть. ФИО — XXX Возраст — 79 лет Адрес — Пронский р-н, с. Тырново Поступил Жалобы больного.На чувство инородного тела, засоренности, чувство зуда в правом глазу, плохо видит левым глазом, История заболевания.Точную дату заболевания назвать не может, отмечал постепенное ухудшение зрения, уставание глаз при чтении. 23.03.2002г при прохождении проф.осмотра в Пронской поликлинике, у больного выявлено снижение зрения Vis OU = 0,7. ВГД OD= 27 мм.рт.ст OS=23 мм.рт.ст. Рекомендовано: снижение физ. Назрузок, закапывание 1% р-ра пилокарпина гидрохлорида, диакарб. В июле 2003 был консультирован в поликлинике больницы им. Семашко, где поставлен диагноз: Открытоугольная глаукома, начальная стадия (Iа ст) правого глаза. На-значено: тауфон, фотил. В январе 2003г заболел бронхопневмонией, лечился высокими дозами АБ, после повысилось ВГД OD=32 мм.рт.ст. Назначено: тауфон, акумед. Рекомендовано оперативное лечение в связи со снижением зрения Vis OU=0,3; сужение полей зрения справа. Незрелая старческая катаракта левого глаза. Поступил 23.03.2004г. 24.03.2004 — прооперирован по поводу открытоугольной глаукомы IIB ст, нестабилизированная, правого глаза. Анамнез жизни.Детство и юношество без особенностей. Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, бронхопневмония, ячмени, ГБ. Наследственность отягощена: сестра и мать страдают аналогичным заболеванием. Общее состояние.Общее состояние больного удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Температура тела на момент курации 36,8C . Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Число дыхательных движений в 1 минуту равно 18. Нижняя граница легких в пределах возрастных норм. Над всеми легочными полями дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена. Система органов кровообращения. Болей в грудной клетке, в области сердца нет. При осмотре области сердца патологии не обнаружено. Пульс 60 уд/мин. Артериальное давление на обеих плечевых артериях 160/90 мм. рт. ст. Границы относительной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Патологических шумов и тонов не обнаружено. Система органов пищеварения. Аппетит неизменен. Глотка обычной ок-раски без налетов и высыпаний. Живот не вздут. Окраска кожных покровов нормальная. Поверхностная ориентировочная пальпация живота без особенностей. При ориентировочной перкуссии живота определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Граница печени по нижне-му краю реберной дуги. Система органов мочевыделения .Мочеиспускание свободное, безболез-ненное. Диурез обычный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Эндокринная система. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена. Нервная система. В беседе больной спокоен, уровнавешен. Двигательная сфера и чувствительная сфера без видимой патологии. Патологических рефлексов не выявлено. Опорно-двигательная система. Видимой патологии мышц и костей не выявлено. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Офтальмологический статус. Vis. OD= 0,5 без коррекции Vis. OS= 0,3 без коррекции Правый глаз.Ширина и форма глазной щели не изменена. Положение века нормальное, кож-ные покровы гладкие, обычной окраски, края век ровные, рост ресниц правильный. Слезные органы. Вековая часть слезной железы желтоватого цвета, слезные точки прилегают к глазному яблоку, отверстие около 0,5 мм. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделений нет. Конъюнктива век и глазного яблока. Бледно-розовая, гладкая, блестящая. Отделяемого нет. Глазное яблоко. Обычной величины, расположено по центру орбиты, движения во всех направлениях в полном объеме, поверхностная инъекция. Роговая оболочка. Обычной формы, диаметр около 11мм., блестящая, гладкая, прозрачная, чувствительность роговицы сохранена, сосудов нет. Склера. Белого цвета, поверхность гладкая, ровная. Болезненности при дотрагивании нет. Передняя камера. Средней глубины, влага передней камеры прозрачна. Радужная оболочка. Серого цвета, имеется нарушение целостности пигментной каймы по краю зрачка; колобома; радиарная исчерченность. Зрачок диаметром около 3 мм., правильной круглой формы, положительная реакция на свет (прямая и содружественная). Аккомодация и конвергенция без патологии. Симптом дрожания отрицательный. Болезненности при пальпации в области цилиарного тела нет. Глазное дно. Рефлекс глазного дна розовый. Внутриглазное давление. Пальпаторно Тn . Левый глаз.Ширина и форма глазной щели не изменена. Положение века нормальное, кож-ные покровы гладкие, розового-красного цвета, края век ровные, гиперемированы, рост ресниц правильный. Слезные органы. Вековая часть слезной железы желтоватого цвета, слезные точки прилегают к глазному яблоку, отверстие около 0,5 мм. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделений нет. Конъюнктива век. Бледно-розовая, гладкая, блестящая. Отделяемого нет. Глазное яблоко. Обычной величины, расположено по центру орбиты, движения во всех направлениях в полном объеме, инъекции нет. Роговая оболочка. Обычной формы, диаметр около 11мм., гладкая, блестящая, прозрачная, чувствительность роговицы сохранена, сосудов нет. Склера. Белого цвета, поверхность гладкая, ровная. Болезненности при дотрагивании нет Передняя камера. Мелкая, влага передней камеры прозрачна. Радужная оболочка. Серого цвета, имеется радиарная исчерченность. Зрачок диаметром около 3 мм, правильной круглой формы, положительная реакция на свет (прямая и содружественная). Аккомодация и конвергенция без патологии. Симптом дрожания отрицательный. Болезненности при пальпации в области цилиарного тела нет. Хрусталик при боковом освещении имеет серо-белый цвет с перламутровым оттенком. . Глазное дно. Рефлекс глазного дна неравномерный тусклый. Внутриглазное давление. Пальпаторно Тn . План лабораторных исследований.Общий анализ крови. Кровь на австралийский антиген, ИФА, реакция Вассермана. Биохимический анализ крови: 1. белок 2. сахар 3. холестирин 4. билирубин Дифференциальный диагноз.Обоснование диагноза: На основании анамнеза: с марта 2002г снижение остроты зрения, сужение полей зрения, повышение ВГД до 32мм.рт.ст., На основании клиники: медленное бессимптомное течение. На основании объективных данных: Vis. OD= 0,5 не корректируется Vis. OS= 0,3 не корректируется. Правый глаз: Радужная оболочка. Серого цвета, имеется нарушение целостности пигментной каймы по краю зрачка; колобома; радиарная исчерченность. Зрачок диаметром около 3 мм., правильной круглой формы, положительная реакция на свет (прямая и содружественная). Аккомодация и конвергенция без патологии. Симптом дрожания отрицательный. Сужение полей зрения. Левый глаз: Передняя камера. Мелкая, влага передней камеры прозрачна. Хрусталик при боковом освещении имеет серо-белый цвет с перламутровым оттенком. Глазное дно. Рефлекс глазного дна неравномерный тусклый. На основании наследственности: у матери и сестры глаукома. На основании эффективности антиглаукоматозной терапии. Можно поставить диагноз: Первичная открытоугольная развитая нестабилизированная глаукома с умеренно повышенным ВГД правого глаза. Незрелая старческая катаракта левого глаза. Лечение.1. хирургическое лечение. Антиглаукоматозная операция. 2. Rp: sol. Dexazone 0,1%-5,0ml 3. sol. Atropini sulphatis 1%-1,0ml. sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1,0ml. M.S.D.: Вводить в инсулиновом шприце в подконьюктивальную полость. Акушерство и гинекология послеродовое ожирение Ещё истории болезни рассказать друзьям |
Источник
История болезни(открытоугольная глаукома)
История болезни(открытоугольная глаукома)
Возраст: 74 года (02.05.1929)
Профессия: пенсионер
Домашний адрес: Ержанова, 53-43
Клинический диагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., осложненная катаракта.
Жалобы: на отсутствие зрения правым глазом; на снижение зрения левым глазом, «туман» перед глазами.
Anamnesis morbi: считает себя больным с 1987 г., когда впервые заметил снижение зрения правым глазом. Обратился к окулисту. Со слов больного, был выставлен диагноз глаукома. Был назначен окупресс, который больной получал регулярно. В 1990 г. проходил стац. лечение по поводу указанного диагноза. Затем курсового лечения не получал. Постепенно происходило снижение зрения, особенно выраженное в последние 5-6 лет. С весны 2002 г. отмечает снижение зрения на левом глазу. Повторно обратился в ноябре 2002 г. по поводу отсутствия зрения на правом глазу и снижения зрения на левом. Выставлен диагноз: ОD — терминальная глаукома. OS — ОУГ, осложненная катаракта.
Anamnesis vitae: Родился 02.05.1929 г. Получил 8-классное образование. Закончил Горный техникум. Работал буровым мастером. После выхода на пенсию работал слесарем в автопарке, сторожем. Из перенесенных заболеваний: хронический гнойный отит слева, мастоидит слева (в 1967г произведена мастотомия); 2 пневмонии в детском и юношеском возрасте, 1 из них — крупозная.
Стенокардия напряжения, ФК III. ПИМ — 1989 г. Сахарный диабет 2 типа.
Туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: аллергия на алкоголь. Наследственность не отягощена. Питание — трехразовое.
us praesens: Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Больной адекватен.
Тип телосложения нормостенический.
Кожа розовая, с возрастными изменениями. Тургор соответствует возрасту. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Мышцы развиты средне, болезненности при пальпации нет. Со стороны костно-суставного аппарата деформаций нет. Движения в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос, ровное. ЧДД=20′.
Дыхание — везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5 м/реберье слева, по linea medioclavicularis sin.
Правая граница относительной сердечной тупости находится в IV м/реберье на 1 см правее грудины. Верхняя граница — III м/реберье по linea parasternalis sin. Левая граница — в V м/реб. по linea medioclavicularis sin.
Тоны сердца приглушены. Шумов в сердце нет.
Система органов пищеварения.
Язык обложен белым налетом, влажный; На зубах небольшие отложения зубного камня. Живот округлый, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не видна.
Перитонеальных симптомов нет.
Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.
Система мочевыделения.
Визуально область почек и надлобковая область не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, ровной струей, цвет мочи — светло-желтый.
Нервно-психическое состояние и органы чувств.
Пальпаторной боли по ходу нервных волокон и корешков нет. Движения в конечностях в полном объеме. Больной в позе Ромберга устойчив, пальце-носовая проба отрицательна. Мышечный тонус в норме.
us oculorum.
OD | OS |
Веки: форма, кожа, подвижность | |
Кожа тонкая, с возрастными изменениями, легко захватывается в складки. По форме веки повторяют форму глазного яблока, подвижность полная. | Кожа тонкая, с возрастными изменениями, легко захватывается в складки. По форме веки повторяют форму глазного яблока, подвижность полная. |
Свободный край века, ресницы | |
Переднее ребро закруглено, заднее ребро острое, межреберное пространство — 1-1,5 мм, рост ресниц из переднего ребра, направление от глазного яблока, кожа у основания ресниц не изменена. Устья выводных протоков в межреберном пространстве у заднего ребра. | Переднее ребро закруглено, заднее ребро острое, межреберное пространство — 1-1,5 мм, рост ресниц из переднего ребра, направление от глазного яблока, кожа у основания ресниц не изменена. Устья выводных протоков в межреберном пространстве у заднего ребра. |
Глазная щель | |
Миндалевидной формы, ширина 1 см. | Миндалевидной формы, ширина 1 см. |
Слезные органы: железы, выводящий аппарат | |
Слезные железы в верхненаружном отделе глаза, слезные точки располагаются в межреберном пространстве у внутреннего угла. Кожа в области канальцев не изменена. | Слезные железы в верхненаружном отделе глаза, слезные точки располагаются в межреберном пространстве у внутреннего угла. Кожа в области канальцев не изменена. |
Конъюнктива | |
Цвет розовый, поверхность гладкая, влажная, рубцы и отделяемое отсутствуют. | Цвет розовый, поверхность гладкая, влажная, рубцы и отделяемое отсутствуют. |
Глазное яблоко вцелом | |
Наблюдается расходящееся косоглазие, величина глазного яблока средняя, Т+1, болезненность не отмечает. | Положение правильное, величина средняя, нормальной плотности, болезненность не отмечает. |
Склера | |
Поверхность гладкая, цвет белый. Расширены передние цилиарные сосуды. | Поверхность гладкая, цвет белый. Расширены передние цилиарные сосуды. |
Роговица | |
Величина средняя, форма сферическая; зеркальная, несколько мутная, чувствительность полная. | Величина средняя, форма сферическая, прозрачность и зеркальность сохранены, чувствительность полная. |
Передняя камера | |
Мелкая, 2-3 мм, влага прозрачная. | Глубина средняя, 3-4 мм, влага прозрачная. Угол открыт. |
Зрачок | |
Величина средняя, форма круглая, 3 мм. Зрачковые реакции отсутствуют. Цвет — серый. | Величина средняя, форма круглая, 3 мм. Зрачковые реакции живые. Цвет — сероватый. Зрачковая кайма субатрофичная. |
Хрусталик | |
Положение правильное, тотальное помутнение. | Положение правильное, начальные помутнения в корковых слоях по задней поверхности. |
— | Прозрачное. |
Глазное дно | |
— | ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН. Артерии склерозированы, вены неравномерно расширены. Слепое пятно — 3 мм, белого цвета. |
Мышечный тонус | |
Подвижность кнутри снижена. | Подвижность сохранена во все стороны в полном объеме. |
Функции: visus=OD/OS=0/0,2 н/к
Обоснование предварительного диагноза.
Больному выставляется предварительный диагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., осложненная катаракта.
Открытоугольная глаукома выставляется на основании:
— данных Anamnesis morbi: с 1987 г. был выставлен диагноз глаукома. С весны 2002 г. отмечает снижение зрения на левом глазу. Повторно обратился в ноябре 2002 г. по поводу отсутствия зрения на правом глазу и снижения зрения на левом. Выставлен диагноз: ОD — терминальная глаукома. OS — ОУГ, осложненная катаракта.
— Объективного обследования: Расширены передние цилиарные сосуды. Угол передней камеры открыт. Зрачковая кайма субатрофичная. ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН.
— Динамики ВГД на OS. 4.03.02 — 36 мм.рт.ст., назн. бетоптик., 17.03.03 — 30 мм.рт.ст., 26.03.03 — 36 мм.рт.ст., 9.04.03 — 27 мм.рт.ст., 14.04.03 — 24 мм.рт.ст.,
2а степень выставляется, учитывая наличие экскавации диска зрительного нерва и нормальных цифр внутриглазного давления.
Осложненная катаракта выставляется на основании наличия помутнения в задних отделах корковых слоев хрусталика, учитывая имеющуюся глаукому.
Терминальная глаукома выставляется на основании отсутствия зрения правым глазом, данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 1987 г., когда впервые заметил снижение зрения правым глазом. Был выставлен диагноз глаукома. Курсового лечения не получал. Постепенно происходило снижение зрения, особенно выраженное в последние 5-6 лет.
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
ОАК 10.04.03 Нв-170 Эр.-4,9 Лейк-4,2 СОЭ-10 Гематокрит-50 Тромб-220 Ц.п.-1,0 Л-39,С-53,М-6,П-1,Э-1. | ОАМ 10.04.03 Цв.-желт. Прозр. Уд.вес — 1025 Р.-я — нейтр. Б. — отр. Сах. — полож. Лейк. — 1-2 Эпит. — 0-1 |
OS OD
50
50 50
90 60
70 50
60
Динамика ВГД на OS.
4.03.02 — 36, назн. бетоптик.
17.03.03 — 30,
26.03.03 — 36,
9.04.03 — 27,
14.04.03 — 24,
Дифференциальный диагноз со зрелой возрастной катарактой.
При зрелой возрастной катаракте наблюдается снижение зрения, что характерно для курируемого больного. Однако у курируемого больного зрение снижено до 0,2 , в то время как при зрелой возрастной катаракте исчезает даже предметное зрение. В анамнезе заболевания при возрастной катаракте будет постепенное снижение зрения, вначале только вдаль, появление фиксированных и летающих мушек, полиопия, а у курируемого больного зрение снижалось равномерно, видение предметов «как в тумане», полиопии не было.
При зрелой возрастной катаракте наблюдается углубление передней камеры глаза, а у курируемого больного передняя камера нормальной глубины (3-4 мм).
При боковом освещении при зрелой возрастной катаракте тень от радужки не видна, что нехарактерно для курируемого больного.
В проходящем свете при зрелой возрастной катаракте рефлекс глазного дна отсутствует. У курируемого больного наблюдается розовый рефлекс с затемнением в центре.
Исходя из вышеперечисленных данных, мы можем исключить диагноз возрастной катаракты у курируемого больного.
Обоснование клинического диагноза.
Больному выставляется клинический диагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., осложненная катаракта.
Диагноз выставлен на основании жалоб больного на снижение зрения левым глазом, туман перед ним, отсутствие зрения правым глазом; данных анамнеза (диагноз глаукома впервые выставлен в 1987 г., заболевание длится в течение 16 лет, наблюдается постепенное снижение зрения); данных объективного осмотра и динамики внутриглазного давления; а также учитывая результаты проведенного дифференциального диагноза.
Принципы лечения глаукомы.
1. Миотики.
Тонус цилиарной мышцы повышается, трабекула натягивается, шлеммов канал расширяется, а а его блокированные участки открываются.
2. Бета-адреноблокаторы.
Подавляют продукцию водянистой влаги.
3. Ингибиторы карбоангидразы.
Снижают выработку внутриглазной жидкости на половину.
4. Осмотические препараты.
Создают гипертензию плазмы крови.
5. Ганглиоблокаторы, нейроплегические средства.
Угнетают секрецию водянистой влаги через центральные механизмы.
Назначенное лечение.
Rp: Sol.Taufoni 4% — 5 ml
DTDN 1
S.: по 1-2 кап. 3-4 р/д.
Rp: Ocupress — E 0,5% — 5 ml
DTDN 1
S.: по 1-2 кап. 3-4 р/д.
Источник